Healing Request Form

First Name*

Last Name*

Email Address*

Phone Number*

Address

Address 2 (Optional)

City

State

Choose StateAlabamaAlaskaAlbertaAmerican SamoaArizonaArkansasArmed ForcesArmed Forces AmericasArmed Forces PacificBritish ColumbiaCaliforniaColoradoConnecticutDelawareDistrict of ColumbiaFederated States of MicronesiaFloridaGeorgiaGuamHawaiiIdahoIllinoisIndianaIowaKansasKentuckyLouisianaMaineManitobaMarshall IslandsMarylandMassachusettsMichiganMinnesotaMississippiMissouriMontanaNebraskaNevadaNew BrunswickNew HampshireNew JerseyNew MexicoNew YorkNewfoundland and LabradorNorth CarolinaNorth DakotaNorthern Mariana IslandNorthwest TerritoriesNova ScotiaNunavutOhioOklahomaOntarioOregonPalauPennsylvaniaPrince Edward IslandPuerto RicoQuebecRhode IslandSaskatchewanSouth CarolinaSouth DakotaTennesseeTexasUtahVermontVirgin IslandsVirginiaWashingtonWest VirginiaWisconsinWyomingYukon

Zip

Country

Family Information

Dr's Diagnosis

Date

Diagnosis & Details

Prayer Cloths

Understanding the Prayer Cloth: There are various methods that God uses in the New Testament for healing. One method is the use of the prayer cloth. As in the book of Acts 19:11-12 (verse 11) And God wrought special miracles by the hands of Paul (verse 12) So that from his body were brought unto the sick handkerchiefs or aprons, and the diseases departed from them, and the evil spirits went out of them. God has instructed this ministry to use prayer cloths as one of the methods to minister his healing power to others. They are free to all upon request. They are simply a point of contact for the healing power of Jesus ( the healer) to be transferred . Amen!

Would you like to receive a prayer cloth? (All cloths are free, postage paid)

Yes

No

Special Comments

(*) Denotes required fields

 

Name

 

Address 

 

                          --                                                 AA                                                 AB                                                 AE                                                 AK                                                 AL                                                 AP                                                 AR                                                 AS                                                 AZ                                                 BC                                                 CA                                                 CO                                                 CT                                                 DC                                                 DE                                                 FL                                                 FM                                                 GA                                                 GU                                                 HI                                                 IA                                                 ID                                                 IL                                                 IN                                                 KS                                                 KY                                                 LA                                                 MA                                                 MB                                                 MD                                                 ME                                                 MH                                                 MI                                                 MN                                                 MO                                                 MP                                                 MS                                                 MT                                                 NB                                                 NC                                                 ND                                                 NE                                                 NH                                                 NJ                                                 NL                                                 NM                                                 NS                                                 NT                                                 NU                                                 NV                                                 NY                                                 OH                                                 OK                                                 ON                                                 OR                                                 PA                                                 PE                                                 PR                                                 PW                                                 QC                                                 RI                                                 SC                                                 SD                                                 SK                                                 TN                                                 TX                                                 UT                                                 VA                                                 VI                                                 VT                                                 WA                                                 WI                                                 WV                                                 WY                                                 YT                                              

Phone

Email

This address will receive a confirmation email

 

Family Information

Marital Status (Optional)

Single

Married

Divorce

Widow

Children (under 18) Optional

Yes

No

Select one option for contact

Phone

E-Mail

No, thank you.

Yes, please send a prayer cloth

Prayer Request 

I need prayer for:

 

---

Dr's Diagnosis Date (Optional)

Diagnosis & Details

Symptoms/Date Started (Optional)

Understanding the Prayer Cloth: There are various methods that God uses in the New Testament for healing. One method is the use of the prayer cloth. As in the book of Acts 19:11-12 (verse 11)  And God wrought special miracles by the hands of Paul  (verse 12)  So that from the body were brought unto the sick handkerchiefs or aprons, and the diseases departed from them, and the evil spirits went out of them. 

God has instructed this ministry to use prayer cloths as one of methods to minister his healing power to others. They are free to all upon request. They are simply a point of contact for the healing power of Jesus ( the healer) to be transferred . Amen!

Faith Resources